长见识：有关去复苏，你需要知道的那些事
有关去复苏，你需要知道的那些事
重症行者翻译组 梁宇鹏 翻译
为什么要进行去复苏
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。与重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）的抗生素管理类似，更新的“液体管理”概念，关注于4个问题(何时开始和停止液体治疗，何时开始和停止液体清除)，4个适应症(复苏、维持、替代和营养)，以及描述4个液体治疗阶段（复苏、优化、稳定和清除，图A）的概念性ROSE模型。
图1、液体累积综合征的4阶段概念模型和有害影响
图A、休克的四次打击模型及伴随复苏的五个阶段的患者累积液体容量状态：复苏（R）、优化（O）、稳定（S）、撤离（E）（ROSE），及随后的，因过于积极的去复苏带来的低灌注的风险。患者在入院时通常是低血容量，随后在液体复苏（升级或 EAFM，早期充分的液体复苏）后血容量正常，甚至可能出现液体超负荷， 然后，通过获得液体零平衡或晚期保守液体管理（LCM），和随后的晚期目标导向液体清除（LGFR）或去复苏的液体降阶梯恢复正常血容量。在低血容量的情况下，由于对流问题，O2不能进入组织，在高血容量的情况下，由于与间质和肺水肿、肠水肿（肠梗阻和腹高压）相关的扩散问题，O2不能进入组织。
* GEDVI、LVEDAI 或 RVEDVI 等容量前负荷指标优于 CVP 或 PAOP 等压力指标。
**可以启动或增加升压药以在复苏阶段维持 MAP/APP高于 55/45。
#只能通过 Swan-Ganz 肺动脉导管 (PAC) 测量并已过时。
什么是去复苏
术语“去复苏”被创造于2014年，其定义为应用药物和/或超滤(UF)对液体过负荷的患者进行主动的液体清除。“降阶梯”一词更多的与降低液体的给予量及速度相关。没有文献对液体过负荷做出明确或特定的定义，一些人认为液体过负荷是指超过10%体重的液体聚集[累计液体平衡（以升为单位）除以患者的基础体重并乘以100%]]。因可能会被误解为循环容量过多，我们建议避免应用“液体过负荷”，建议应用“液体集聚（FA）”进行替代。FA是一种可能因年龄、共病和疾病阶段而异的，与临床影响和更差的临床结局相关的病理状态。其可以通过不同的方法来进行评估:每日体重的变化，累积体液平衡，或生物电阻抗分析与身体组成。可能伴有血管内低容量、容量正常和容量过多，可能与间质水肿有关，也可能与间质水肿无关。液体集聚描述的是一个连续的状态，没有一个特定的截断值可以单独定义所有个体的液体集聚。液体积聚综合征(FAS)描述的是对循环末端器官功能有负面影响的任何程度的液体积聚或液体超负荷(图B)，可能与系统性渗透性增加综合征(GIPS)相关，也可能不相关。
图 B 液体蓄积综合征（以前称为液体超负荷）和 GIPS（系统性渗透性增加综合征）对终末器官功能的潜在影响。
根据 Open Access CC BY License 4.0，经许可改编自 Malbrain 等人的图。ACS 腹腔室综合征，APP 腹腔灌注压 = MAP-IAP，BIA 生物电阻抗分析，CARS 心-腹-肾综合征，CI 心脏指数，CLI 毛细血管渗漏指数（血清 CRP 除以血清白蛋白），CO 心输出量， COP 胶体渗透压、CPP 脑灌注压、CS 室综合征、CVP 中心静脉压、ECW/ICW 细胞外/细胞内水、EVLWI 血管外肺水指数、FAS 积液综合征、GEDVI 全球舒张末期容积指数、GEF 全球射血分数, GFR 肾小球滤过率, IAH 腹内高压, IAP 腹内压, ICG-PDR 吲哚菁绿血浆消失率, ICH 颅内高压, ICP 颅内压, ICS 颅内间隔综合征, IOP 眼内压, IVCCI 下腔静脉塌陷指数、LVEDAI 左心室舒张末期面积指数、MAP 平均动脉压、OCS 眼室综合征、PAOP pulm大动脉闭塞压力，PF PaO2/FiO2 比值，pHi 胃张力测量，PLR 被动抬腿，PPV 脉压变化，PVPI 肺血管通透性指数，RVEDVI 右心室舒张末期容积指数，RVR 肾血管阻力，ScvO2 中心静脉血氧饱和度, SSCG 脓毒症存活运动指南, SvO2 混合静脉血氧饱和度, SV 每搏输出量, SVV 每搏输出量变化, VE 体积过剩 (从基线体重), VExUS 超声静脉充血
什么时候开始去复苏？
一旦完成抢救性复苏，就应该开始以液体零平衡（通过减少液体输注被动达成）为目标的降阶梯。当FA对器官功能产生负面影响时，应考虑开始去复苏。密切监测是确定从液体清除中获益的患者的关键。应启动（去复苏的）标志包括临床体征(体重增加、液体正平衡)、实验室参数（血液稀释）、放射学结果（B线、胸腔积液、下腔静脉塌陷指数下降）、心肺功能改变（容量反应性的缺失、充盈压和前负荷升高、脉搏压变异度下降）以及循环末端器官功能状态。
部分技术有作为去复苏开始和安全限制（标志）的潜能。在接受肾脏替代治疗（RRT）的危重患者中，前负荷依赖的pre-RRT，可以通过预测（患者）液体清除耐受性的反向被动抬腿实验（PLR）来确定。在123例危重患者中，血管外肺水指数（EVLWI）的升高和降低EVLWI的失败与死亡率上升和机械通气时间延长相关。采用程序化的，包括了蛋白标记同位素稀释技术对总循环容量进行计算的方法，使患者的死亡率下降66%，住院时间（LOS）缩短20%，提前36小时做出治疗决定，并且有44%的患者的治疗决策被改变（50%的病例减少了液体和利尿剂的应用）。一项纳入了101例危重患者的回顾性分析的结果显示，通过生物电阻抗分析测定，较基线增加5%的容量过多与死亡率的增加相关。另一项纳入了125例患者研究表明，在预测重症监护室（ICU）患者死亡风险方面。准确生物电阻抗矢量分析（BIVA）测量的水和状态似乎优于传统的记录液体平衡的方法。最近，床旁超声静脉淤血积分（VExUS）作为一项在床旁评估（患者的）容量状态的方法正在受到关注。静脉充血是器官衰竭的一个原因，也可以通过右心功能不全对下腔静脉、门静脉、肝静脉和深静脉的影响得到证实。
如何进行去复苏？
原则上，稳定阶段得到的参数应该在去复苏过程中得到保持。首先是避免（限制液体）和（液体治疗的）降阶梯。临床医生应该意识到，大多数液体不是用于复苏的目的（仅6%），而是用于维持（25%）、营养（33%）和给药（液体蠕变）。清除过多的液体的措施可以是药理（药物）和非药理的（净超滤），同时结合限制液体。在仍残存部分肾功能的情况下，通常应首先尝试利尿剂，作为单一或者联合疗法。可选择的药物汇总在补充表1中。这些药物包括，袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）、碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）、噻嗪类或类噻嗪类药物（吲达帕胺）。当血清白蛋白（<30g/L）或总蛋白（<60g/L）较低时，可以加用20-25%的高渗白蛋白以起到协同作用。在一项纳入了114例高渗透性肺水肿危重患者的匹配队列分析中，将呼气末正压（PEEP，以厘米水柱计）设置为腹内压（IAP，以mmHg计）水平，联合高渗白蛋白（白蛋白水平高于30g/L）及呋塞米，带来了累计液体负平衡、EVLWI和IAP下降，并改善了临床结局。但是，当使用高渗性白蛋白以促进限制性液体治疗时，谨慎是非常必要的。目前的证据大多来自观察性研究，需要更多的随机试验来更好的寻找个体化的液体管理方法。
利尿剂衰竭是指（机体）不能产生足够的利尿作用来达到目标液体负平衡(利尿剂抵抗)或发生重要的副作用。利尿剂抵抗主要基于胃肠道吸收不稳定、肾功能不全或与其他药物相互作用。当液体过负荷对利尿剂无效、不能安全纠正或利尿剂不太可能有效的情况下，应考虑机械性液体清除。不同类型的机械液体清除都可用于去复苏，包括缓慢连续超滤(SCUF)和间歇或连续RRT。在所有技术中，清除液体的主要方式是超滤。在11例接受RRT的危重患者中，1.9L的净液体清除显著降低了IAP、EVLWI和全心舒张末期容量指数(GEDVI)。
虽然过多的液体应该在不损害血流动力学的情况下被清除，但偶尔可能需要增加儿茶酚胺的支持，以促进液体清除和改善例如氧合等关键生理参数。
停止去复苏的时机？
在达到目标(即已实现获益)或出现安全问题时，应停止去复苏。这一目标可以是与液体相关的(中性平衡)、生理的(例如中心静脉压，CVP)或临床的(氧合的改善、拔管)。然而，没有一个单一的有效标记物提示血容量达到了正常状态。
超滤过程中，当血管内容量的清除速度超过血管外体液代偿性（向血管内的）运动的补充能力时，可能会发生低血压。在稳定的，接受间歇性血液透析的患者中，液体补充速率为每小时2-6ml/kg，但在高超滤率时可能超过每小时10ml/kg。由于跨毛细血管再充盈率取决于渗透压、血管壁的完整性和血压，（跨毛细血管再充盈率）在危重疾病期间会降低。最近的一项研究表明，在接受持续静脉-静脉血液透析滤过治疗急性肾损伤的危重成人中患者，死亡率在净UF速率达到1.75ml/kg/h有上升的趋势，当净（UF速率）增加到2.8ml/kg/h以上时，（死亡率）是升高的。应根据临床容量状况、器官功能、自主利尿和感知轨迹来决定是否从机械液体清除更换为利尿剂，反之亦然。
接下来的工作
需要更多的研究去寻找在减轻 FAS 的同时维持和改善组织灌注和器官功能的策略。这包括需要寻找敏感和准确的，血管内容量状态的标志物。进一步的研究还应确定特定患者的最佳液体清除率，预测液体清除后果的工具，并研究辅助疗法（例如白蛋白）和血管活性药物在支持液体清除与长期液体积聚的危害方面的作用。大规模（真实世界）生理和临床数据的聚合和整合将有助于人工智能和机器学习等数据科学技术，这些技术可以实时准确地测量 FAS 并考虑疾病严重程度和慢性合并症等患者特征。确定个体患者液体清除的最佳方法、时间和速率。
总结
评估液体状态，开具给予或清除液体的处方是危重患者最常见的干预措施。这两种干预措施都有潜在的危害和益处，因此应将它们（给予或清除液体）视为药物并根据液体管理原则进行管理。虽然容量管理和去复苏非常重要，我们仍然必须要避免像钟摆回摆那样，因为让患者接受了不合适的利尿剂治疗从而导致低血容量（就像 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行的第一波期间的情况一样）。复苏从来都不应太快、太长或太激进。决定何时开始和停止去复苏是改善患者预后的关键，目前正在进行研究以确定指导危重患者液体清除的最佳参数。在等待 RADAR-2 和 CLASSIC 试验结果的同时，预防 FA 和降低液体治疗强度仍然是避免去复苏的最有效策略。
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